入　　　　　　札　　　　　　書

年　　月　　日　　

　　下北地域広域行政事務組合
　　　管理者　　　　　様
住　　　　所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

入札金額

	

	

	百万

	

	千

	

	円

	

 ※　記載した金額の頭部に「￥」を付すこと。

　品　　名

　納入場所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　注　代理人をもって入札する場合は、代理人の氏名を記入し、代理人の使用印鑑を押印すること。