入札（契約）保証金充当依頼書

年　　月　　日　　

　　下北地域広域行政事務組合
　　　管理者　　　　　様

住　　　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

￥　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に係る契約保証金（契約代金）の一部（全部）に充当してください。