入札（契約）保証金免除申請書

年　　月　　日　　

　　下北地域広域行政事務組合
　　　管理者　　　　　様

住　　　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　申請者　商号又は名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(工事番号：第　　　　　号)に係る入札（契約）保証金を次の理由により免除してくださるよう申請します。

　理　由
　　□１　保険会社との間に組合を被保険者とする入札(履行）保証保険契約を締結している。（この場合は、入札（履行）保証保険証券を添付すること。）
　　□２　保険会社との間に履行保証委託契約を締結している。（この場合は、履行保証証券を添付すること。）
　　□３　過去２か年の間に国又は地方公共団体とその種類及び規模をほぼ同じくする契約を２回以上にわたって締結し、かつ、これらをすべて誠実に履行した。（この場合は、下記の事項について当該関係官公署の事業の実績証明書を添付すること。ただし、当組合と契約を締結したものについては、下記の事項について記載すれば証明書の添付を省略することができる。）

記
契約締結年月日
	契　約　件　名
	契約金額
	履行年月日
	備　　考

	

	

	

	

	

	

　注　申請の内容が免除規定に該当しないときは、その旨、申請者に通知すること。