年　　月　　日　　

　　　下北地域広域行政事務組合会計管理者　様

下北地域広域行政事務組合指定金融機関　　　　　
　　

小切手等支払未済繰入調書

　　下記の小切手等は、振出日付から一年を経過したので、歳入へ繰入れをしました。

記
年度
	会　計
	小切手等番号
	振出（発行）
年　 月　 日	金　　額
	債権者
	繰入年月日

	

	円