年　　月　　日　　

　　　下北地域広域行政事務組合会計管理者　様

下北地域広域行政事務組合指定金融機関　　　　　
　　

小切手等支払未済調書

　　下記のとおり報告します。

記
年　度
	会　　　計
	小切手等番号
	振出（発行）
年　 月　 日	金　　　額
	債　権　者

	

	円