（その１）
（支払場所の銀行）
送　　金　　払　　請　　求　　書
　　　　　　年　　月　　日	
	年度	会計			
					
	金額									円			
											　　債 権 者
　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

		
	支払事由			

				
				
　上記の通り送金しましたから送金通知書と照合の上お支払いください。
　金融機関　様
下北地域広域行政事務組合会計管理者　㊞　

	
	
	支払
場所	店

	
送 金 払　	
	
  （その２）
	（出納室用）
支払済通知書
　　　　　　年　　月　　日	
		年度	会計			
						
		金額

	

	

	円
			
												　　債 権 者
　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

		支払事由			

					

受　　領 
スタンプ 

		
	支払
場所	店

		
送 金 払　	

　（その３）
送金払通知書

　　　　　　年　　月　　日	

		
	年度	会計				
						
	金額

	

	

	円
				
											　　債 権 者
　　住　　所
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　様　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
		
	支払事由			

				
				
　上記の通り送金しましたから本書と印鑑を持参の上支払場所でお受け取りください。
下北地域広域行政事務組合会計管理者　㊞			
	
	支払
場所	店

送 金 払　	

  （その４）
　

	（出納室用）
送　　　　　金　　　　　票
　　　　　　年　　月　　日	
		年度	会計			
						
		金額

	

	

	円
			
												　　債 権 者
　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　様　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

		支払事由			

					

受　　領 
スタンプ 

		
	支払
場所	店

		
送 金 払　	

　（その５）
（取まとめ店用）
送　　金　　要　　求　　書
　　　　　　年　　月　　日	
	年度	会計			
					
	金額

	

	

	円
			
											　　債 権 者
　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	支払事由			

				

　上記のとおり送金してください。

　下北地域広域行政事務組合指定金融機関　様

下北地域広域行政事務組合会計管理者　㊞

		

	

	支払場所	店

	

	
	
送 金 払