（その１）

　

	　　　　　　　　　　　　小　　　　　切　　　　　手　　　　第　　　　　号
　支払地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度
　下北地域広域行政事務組合指定金融機関　　　　　　　　　　　　　　　会計

　　　青森銀行　　　むつ支店

　上記金額をこの小切手と引換えに　　　　　　　　　　殿
　へお支払いください
　　拒絶証書不要

　振出日　　　　　　　年　　月　　日
　振　出　地　　　　　　　　　　振　出　人　　　　　　　　　　　　　

　（その２）
　

	　　　　　　　　　　　　小切手振出済通知書　　　　第　　　　　号　
　　　　　年度　
　下北地域広域行政事務組合指定金融機関　　　　　　　　　　　　　　　会計

　　　青森銀行　　　むつ支店　殿	

	

	渡先			
	　振出日　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　振　出　人　　　　　　　　　　　　　

  （その３）
　　　　　　　　　　　　小切手原符　　　　第　　　　　号　
　　　　　年度　
　　　　　会計　

	

			
渡先			
　振出日　　　　　　　年　　月　　日