整理番号		

不　納　欠　損　処　分　調　書

　　　　　　　　　　　　　　　　課　
　　　　　　年　　　月　　　日処分　
収入名称　　　　　　　　　　　　　　　

	収入科目	款	項	目	節	細節	

	

	

	

調定
年度
	納入期限

	債　権　額	不　納
欠損額
	債　務　者
住所・氏名
	不納欠損の
理　　由
	
		滞納額
	督　促
手数料	延滞金
				
		円	円	円	円			

								

								

								

								

								
								
合計