下北地域広域行政事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度
歳 入 還 付 命 令 書

年　　　月　　　日決裁			
管理者

	事務局長消防長
	次長
署長
	課長
副署長
分署長	係

	起票

	

	消防(分)署出納員確認

	

	

		

起票日	年　　　月　　　日	所属		
会計		予算区分		
科　目	款		項		目		
	節		細　節		
	細々節		
	
金　　　額
	
円	
	
件
名	

摘　　　要		

	

債 権 者 等	支払方法		支払希望日	年　　　月　　　日	
	住所		
	氏名		
	銀行/口座				
	口座名義人

	債権者番号

	
	
領　収	住所
	
	領収印	

	氏名				
　上記の金額を領収しました。
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　下北地域広域行政事務組合　会計管理者　あて

出　納　機　関		
会計管理者	室　　長	係