納付証券支払拒絶通知書

	　住　　所

	　　　　　　　　　年度 　　　　
	
			支 払 の 拒 絶 を 受 け た 証 券		
			種類			
			番号	№		
	　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　様
		振出人			
			支払人			

	
	振出年月日	年　　　　　月　　　　　日　

	　ただし

		
	金　額

	

	

	

	
						
			領収年月日	年　　月　　日		取消年月日		
	上記のとおり取り消しましたから通知します。		支払の拒絶を受けた年月日	年　　月　　日				
　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下北地域広域行政事務組合会計管理者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（下北地域広域行政事務組合指定金融機関）