第　　　　号
年　　月　　日発行
　　　　　　　　　　　　下北地域広域行政事務組合　管理者　　　　　　　　㊞
歳入徴収（収納）委託証
　地方自治法施行令第158条第１項の規定により、下北地域広域行政事務組合の事務の一部を次のとおり委託した。
　　　　受　託　者
　　　　　　住　所
　　　　　　氏　名
委託した期間　　年　月　日　から　年　月　日まで
委託した事務
　１
　２
　３

注　　意　　事　　項
１　受託者は、受託事務を執行する場合には、この証を必ず携帯すること。
２　関係者から請求があったときは、これを提示すること。
３　本証を紛失したときは、遅滞なく届出すること。
４　記入事項に変更を生じたとき又は受託者でなくなったときは、この証を遅滞なく返却すること。