（その１）
　納入通知書・領収書　　　　　　　　　　　　　　　年度　　　　会計
　　　　　（返納通知書）　　　　　　　　　　　　　　課名　　　　　　　　　　　
（納入者）　　
　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	

 款	納　入　事　由	
 項	

	
 目		
 節		
細節		
納入金額

	億

	千

	百

	十

	万

	千

	百

	十

	円

納入期限	年　月　日	発行年月日	年　月　日	
　上記の金額を納入してください。

　下北地域広域行政事務組合管理者　　　　　

　上記の金額を領収いたしました。	領　収　日　付　印		

　下北地域広域行政事務組合会計管理者
　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　指定金融機関
　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　収納代理金融機関

	

	

　（その２）
　納入済通知書　　　　　　　　　　　　　　　年度　　　　会計
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課名　　　　　　　　　　　
（出納機関）　　
　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	

 款	納　入　事　由	
 項	

	
 目		
 節		
細節		
納入金額

	億

	千

	百

	十

	万

	千

	百

	十

	円

　上記の金額を領収したので通知します。

　下北地域広域行政事務組合会計管理者　様

	
　下北地域広域行政事務組合指定金融機関

（下北地域広域行政事務組合収納代理金融機関）

	領　収　日　付　印		

	

	

	

　（その３）
　収納通知書　　　　　　　　　　　　　　　年度　　　　会計
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課名　　　　　　　　　　　
（各　課）　　
　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	

 款	納　入　事　由	
 項	

	
 目		
 節		
細節		
納入金額

	億

	千

	百

	十

	万

	千

	百

	十

	円

　上記の金額を収納したので通知します。

　　　　　　（収入命令権者）

	
　下北地域広域行政事務組合会計管理者

	領　収　日　付　印