工事出来形部分検査結果通知書(第　回)
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
下北地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　　　㊞　

　下記工事について、　　　　年　　月　　日検査した結果、次のとおりなので通知します。
記
工事番号　　第　　　　　号
　　１　工事名称
　　２　工事場所
　　３　工事期間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　　４　請負代金額　　￥　　　　　　　　　　　
　　５　契約年月日　　　　　　年　　月　　日
　　６　出来高割合　　　　　％
　　７　出来高金額　　￥　　　　　　　　　　　
　　８　検査職員氏名
　　９　検査結果
　　　(1)　上記の出来形を認める。
　　　(2)　その他