部分払請求書

年　　月　　日　　

　下北地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
受注者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　

　貴組合と建設工事請負契約を締結した下記の工事について、第　回目の部分払をしてくださるよう請求します。

記

工事番号　　第　　　　号
　　１　工事名称
　　２　工事場所
　　３　工事期間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　　４　請負代金額　　　￥　　　　　　　　　　
　　５　契約年月日　　　　　　　年　　月　　日
　　６　前払金額
　　７　出来高金額
　　８　出来高金額に対す
　　　　る　％の金額
　　９　出来高金額に相応
　　　　する償却前払金額
　１０　部分払金受領済額
　１１　今回請求額　　￥