建設工事請負変更請書

工事番号　第　　　　　号	収　入

印　紙
	
１　工事名称
２　工事場所

上記の工事について、　　　　年　　月　　日請書を提出しましたが、工事内容の変更（又は工期の変更、請負代金額の変更）によって、次のように請書の一部を変更して工期内に完成することをお請けします。

　　増額
１　又は　請負代金額　　￥　　　　　　　　　　　　　（第　　　　回）
　減額
　　うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　　￥　　　　　　　　　　　　
２　工事期間                 年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで
　３　工事を施工しない日
　　　工事を施工しない時間帯
　４　引渡しの時期　　検査に合格した旨の通知を受けた日から　　　　日以内
　５　設計書、仕様書及び図面は別冊のとおり
　６　特定建設資材に係る分別解体等
(1)　分別解体等の方法
(2)　請負代金額のうち解体工事に要する費用　　￥　　　　　　　　　　　
(3)　再資源化等をするための施設の名称及び所在地
(4)　請負代金額のうち再資源化等に要する費用　￥　　　　　　　　　　　
７　住宅建設瑕疵担保責任保険
(1)　保険法人の名称
(2)　保険金額　　￥　　　　　　　　　　
(3)　保険期間
８　その他

年　　　月　　　日

　　下北地域広域行政事務組合
　　　管理者　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　㊞