苦情申出処理票

受付年月日	年　　月　　日	
受付区分	１　来庁　　　２　電話　　　３　その他（　　　　　　　　）	
苦情の申出者	住所
氏名
電話	
受付者	所属
職・氏名
電話番号　　　　　　（　　　）　　　　　　（内線）	
苦情の申出に係る保有個人情報の所管課	
電話番号　　　　　　（　　　）　　　　　　（内線）	
苦情の内容及び回答要望		
苦情の申出に対する処理内容		
（注）
　１　「苦情の申出者」欄は、申出者が回答を要する場合には必ず記入すること。
　２　苦情の内容及びその処理内容については、要点を明記すること。