保有個人情報利用停止請求書

　　　　年　　月　　日
（宛先）下北地域広域行政事務組合管理者
（請求者）
〒　　　－　　　　　
住　　所
氏　　名
電話番号　　　　（　　　）　　　　

　下北地域広域行政事務組合個人情報保護条例第３３条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
開示を受けた年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
開示を受けた保有個人情報の内容		
利用停止を求める箇所		
利用停止請求の内容		
利用停止請求の理由		

　代理人記載欄（代理人が請求する場合は、この欄にも記入してください。）
本人の住所等	〒　　　　－　　　　

　電話番号　　　　　（　　　）　　　　　	
本人の氏名		
本人との関係		
備考		
（注）
　１　開示請求に際しては、本人であることを示す書類（運転免許証、旅券、健康保険被保険者証、国民年金手帳等）を提示し、又は提出してください。
　２　法定代理人による開示請求の場合は、請求者本人であることを示す書類（運転免許証、旅券、健康保険被保険者証、国民年金手帳等）のほか、その資格を証明する書類（本人の戸籍の全部事項証明書等）を提示し、又は提出してください。
　３　本人の委任による代理人による開示請求の場合は、請求者本人であることを示す書類（運転免許証、旅券、健康保険被保険者証、国民年金手帳等）のほか、委任状を提示し、又は提出してください。

　処理欄（以下の欄には、記入しないでください。）
本人等確認	１　運転免許証　　２　旅券　　３　健康保険被保険者証　　４　国民年金手帳
５　その他（　　　　　　　　　）	
資格確認	１　戸籍の全部事項証明書　　２　その他（　　　　　　　　　）	
個人情報取扱事務	事務の名称
実施機関・所管課
連絡先	
備考