保有個人情報（情報提供等記録）訂正実施通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年　　月　　日付けで提供した保有個人情報（情報提供等記録）については、、次のとおり訂正したので、下北地域広域行政事務組合個人情報保護条例第３１条の規定により通知します。

提供した保有個人情報（情報提供等記録）の内容		
訂正の内容	
　	
訂正年月日	年　　月　　日	
実施機関・所管課	

　電話番号　　　　　（　　　）　　　　　　　（内線）	
備考