保有個人情報の開示に関する意見照会書

下行総　　～　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者　　　　　　　　　　㊞

　下北地域広域行政事務組合個人情報保護条例第１４条の規定により開示請求がありました保有個人情報に、第三者に関する情報が含まれていますので、同条例第２４条第２項の規定により紹介します。
　つきましては、当該保有個人情報の開示についての意見を別紙「保有個人情報の開示に関する意見書」に記入の上、御回答くださるようお願いいたします。

開示請求受理年月日	年　　月　　日	
開示請求に係る保有個人情報の内容		
開示請求に係る保有個人情報のうち、当該第三者に関する情報		
意見書の提出先		
意見書の提出期限		
実施機関・所管課	

　電話番号　　　　　　　　　　　　（内線）	
備考