保有個人情報の開示に関する意見書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　（宛先）下北地域広域行政事務組合管理者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所（所在地）
請求者　氏　　名（名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　年　　月　　日付け下行総　　　で照会のあったこのことについて、次のとおり回答します。

開示請求に係る保有個人情報内容		
開示の可否について右のいずれかに〇を囲んでください	１　照会内容の全部を開示してよい。
２　照会内容の一部を開示しないでほしい。
３　照会内容の全部を開示しないでほしい。

２又は３を選択された場合は、意見欄に理由を詳しく記入してください。	
意見		
備考