個人情報取扱事務登録簿

	登録年月日	登録　　　年　　月　　日	
取扱事務の名称		
取扱事務の目的		
取扱事務の区分		
所管する組織の名称	保　有		開始年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	変　更		開始年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	停　止		開始年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
記録項目	
基本事項	心身の状況	家族・生活	社会生活	資産・収入	思想・信条等	その他	
□氏名
□性別
□生年月日
□年齢
□住所
□電話番号
□国籍・本籍
□識別番号	□健康・病歴
□傷病歴
□障害
□身体状況
□性格・性質	□家族状況
□親族関係
□婚姻歴	□職業・職歴
□学業・学歴
□成績・評価
□資格
□賞罰
□趣味・嗜好	□資産状況
□収入状況
□納税状況
□公的扶助
□取引状況	□思想・信条
□信教
□社会差別につながる個人情報
（　　　　　　）	□※１	
					根拠
□法令
□必要かつ不可欠		
収集先及び
収集方法	□本人	
	□本人以外	区分	□条例７条第２項第　　号該当
　□他の実施機関
　□国等
　□その他※２	
利用・提供の有無及び提供先	□有	□利用

□提供	□条例第８条第１項該当
□条例第８条第２項第　　号該当
　□実施機関内（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　□他の実施機関（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　□国等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　□その他※３	
		提供周期	□随時　　□年毎　　□月毎　　□その他（　　　　　　　）	
	□無	
個人情報の対象者の範囲		
個人情報ファイルの名称		処理形態	□電子計算機処理
□手作業処理	外部委託の有無	□有　　□無	
特定個人情報	□有　　□無	
備考		
注）その他※１～３に該当する場合は、備考欄にその説明又は参考になる事項を記入してください。