表示マーク交付（更新）申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　下北地域広域行政事務組合
　消防長　　　　　　　　　　殿

申請者
住  所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏  名   　　　　　　　　　　　　　　　印
　（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり｢防火基準適合表示要綱」に基づき、表示マーク（□　金・□　銀）
の交付（更新）を受けたいので申請します。

記

防  火  対  象  物	所在地		
	名称		
	用途		※令別表第一（ 　　）項　	
	収容人員		管理権原	□　単一権原・□　複数権原	
	構造・規模	　造　地上　　　階　地下　　　　　階	
		床面積　　　　　　㎡　　	延べ面積　　　　　　㎡	
交付年月日　	年 　　月　　日	交付番号		

添
付
書
類
	□　防火（防災管理）対象物定期点検報告書（写）
□　防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書（写）
□　消防用設備等点検結果報告書（写）
□　定期調査報告書（写）
□　製造所等定期点検記録（写）
□　その他消防本部等が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　）	
特記事項		
※　　受　付　欄	※　　経　過　欄	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
３　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。