表示制度対象外施設通知書

第　　　　　　　号
年　　月　　日

住所
氏名	様

下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 消防長

年  月  日付けで申請のあった下記の防火対象物については、「防火基準適合表示要綱」に基づく表示制度の対象外施設であることが確認されたので通知します。

記	
防火対象物	所	在	地		
	名	称		
	用	途		令別表第一（	）項	
	
構造 ・規模 	造	地上	階	地下	階	
		床面積	㎡	延べ面積	㎡	

特	記	事	項		

備考	１	この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。