表示マーク返還請求書

第	　　号	
年	月	日	

住所
氏名　　　　　　　　　　様	

下北地域広域行政事務組合
消防長

　　　　　　　　　　　　　　	

	

年	月	日付けで申請のあった下記の防火対象物については、
	
「防火基準適合表示要綱」に定める表示マークの返還事由に該当し、表示マーク	
を掲出することが不適当と認められることから、速やかに貸与した表示マークを	
返還するとともに、ホームページ等による使用をとりやめるよう請求します。	

記	

防火対象物	所 在 地		
	名	称		
	用	途		令別表第一（	）項	
表示マーク交付年月日	年	月	日	交付番号		
返還理由	
□	防火対象物において表示基準に適合していないことが明らかとなった場合	
□	防火対象物において火災が発生し、表示基準への適合性の調査の結果、不適合で	
あることが確認された場合	
□	ホームページ等への表示マークの使用に際して、消防長又は消防署長から配布さ	
れた表示マークの電子データを無断で転用した場合

	
	
備考	１	この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２	□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。