表示基準不適合通知書

第　　　　　　号	
年	月	日	

住所
氏名　　　　　　　　　　　様	

下北地域広域行政事務組合
消防長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　	
	
年	月	日付で申請のあった下記の防火対象物については、「防火基	
準適合表示要綱」による審査の結果、当該要綱に定める基準に不適合であったの	
で通知する。	

記	

防火対象物	所在地 		
	名	称		
	用	途		

不適合理由		

特記事項 		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。