表示基準適合通知書

第　　　　　　号	

年	月	日	
住所
氏名	様	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　下北地域広域行政事務組合

消防長	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
年	月	日付けで申請のあった下記の防火対象物については、「防火基準適	
合表示要綱」による審査の結果、当該要綱に定める基準に適合しているので、表示マー	
ク（ □ 金・ □ 銀 ）を交付する。	

記	

防火対象物	所 在地		
	名	称		
	用	途		
交付年月日	年	月	日	交付番号		
表示有効期間	年	月	日	～	年	月	日	

特記事項		

備考　１	この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

２	□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。