事業系一般廃棄物搬入業者登録（更新）申請書
年　　月　　日　　
下北地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　　　様
申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、事務所所在地）　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業系一般廃棄物搬入業者の登録をしたいので、下北地域広域行政事務組合一般廃棄物等処理施設廃棄物処理要綱第２６条の規定により申請します。
事業の内容		
搬入するごみの種類		
事業所の名称、
所在地及び電話番号	名　称
所在地
電話番号	
ごみを搬入する車両の登録番号等	車番　　　　　　　　　　　車種　　　　　　　　　積載量　　　　　t	
備考	(追加登録する車両の登録番号)