年　　月　　日

下北地域広域行政事務組合
管理者　　　　様

住　　所
氏　　名
電話番号

一般廃棄物処理手数料減免申請書

　下記の理由により、一般廃棄物処理手数料の減免を申請します。

記

申請の理由