一般廃棄物処理手数料一括納付承認（更新）申請書

年　　月　　日
下北地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　　様

申　　請　　者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　㊞
（名称及び代表者氏名）

連帯債務保証人　住所
　　　　　　　　氏名
（名称及び代表者氏名）

第１４条の規定に基づき、一般廃棄物処理手数料の一括納付を申請します。
【利用実績】

前年度　　　　　　年４月１日　　～　　　　　年３月３１日　　　回

	
【備考】

	

誓約書

私は、一般廃棄物処理手数料の一括納付の取扱いを受けることに関して、次のことを守ります。

１　一般廃棄物処理手数料は、当月分の全額を納入通知書に記載の納期限までに、下北地域広域行政事務組合指定金融機関に納付します。
２　一般廃棄物処理手数料全額の納付を期日までに行わない場合、一括納付の取扱いを、取消されても異議はありません。
３　一般廃棄物の搬入に関しては、一般廃棄物等処理施設アックス・グリーンの指示に従い、適正な搬入を行います。

以上のことを厳守し、貴組合に一切迷惑をかけないことを誓います。

　　　　年　　月　　日
下北地域広域行政事務組合
　管理者　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（名称及び代表者氏名）