(表面)
部分休業承認請求書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　様	
　下記のとおり部分休業の承認を請求します。	請求者所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
1　請求に係る子	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日生	
2　請求期間及び時間	期間	時間	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□　毎日
□　その他(　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□　毎日
□　その他(　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
3　備考	　	

　(注)
　　1　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書等)を添付すること(写しでも可)。
　　2　部分休業の承認が、職員からの請求に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
　　3　該当する□にはレ印を記入すること。

(裏面)
日付	部分休業の承認を取り消された時間	時間数	請求者印	所属長印	総務課長印	備考	
	午前	午後						
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分