育児短時間勤務計画書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

　下北地域広域行政事務組合職員の育児休業等に関する条例第１０条第６号の規定に基づき、再度の育児短時間勤務の承認の請求をする予定ですので、育児短時間勤務の計画について下記のとおり提出します。
　なお、下記の記載事項に変更が生じた場合は、遅滞なく届け出ます。	
1　請求に係る子	
　子の氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
2　請求者の計画	
　請求期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　再度の請求予定期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
3　備考	　	

（注）１　育児短時間勤務計画書は、育児短時間勤務承認請求書と同時に（変更の届出の　　　　場合は、記載事項に変更が生じた後遅滞なく）提出するものとする。
　　　２　「請求期間」欄には、育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入す　　　　る。
　　　３　子の出生前に提出する場合は、「１　請求に係る子」欄の記入は、出生後、速　　　　やかに行うこと。
　　　４　変更の届出の場合は、１及び２の記載事項のうち変更する箇所のみ記入する。