申　　　　　　立　　　　　　書

年　　月　　日　　
　　　下北地域広域行政事務組合
　　　管理者　　　　　　　　　様

法人・団体名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　

　　下北地域広域行政事務組合公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例第５条の規定による指定管理者の指定を受けたいので、下北地域広域行政事務組合公の施設に係る指定管理者の指定の手続等に関する条例施行規則第３条第２項の規定により、下記のとおり申請資格を有することを申し立てます。

記

　　次の事項のいずれにも該当しません。
　　　(１)　当該法人その他の団体の責めに帰すべき理由により、指定管理者の指定を取り消され、その取消しの日から４年を経過しないもの
　　　(２)　破産手続開始の決定を受けた法人又は清算法人
　　　(３)　地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４第２項（同項を準用する場合を含む。）の規定により下北地域広域行政事務組合における一般競争入札等の参加を制限されているもの
　　　(４)　法人税、法人事業税、法人都道府県民税、法人市町村民税、消費税等を滞納しているもの
　　　(５)　会社更生法（平成14年法律第154号）に基づく更生手続又は民事再生法（平成11年法律第225号）に基づく再生手続を行っているもの
　　　(６)　下北地域広域行政事務組合における指定管理者の指定の手続において、その公正な手続を妨げたもの
　　　(７)　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団又はその構成員（暴力団の構成団体の構成員を含む。以下同じ。）若しくは暴力団の構成員でなくなった日から５年を経過しない者の統制下にあるもの

　　次の税の納税義務がないため、納税証明書を添付しません。
　　□国税（法人税、消費税及び地方消費税）
　　□県税（法人都道府県民税、法人事業税）
　　□市税（法人市町村民税）