年　　月　　日　　
　　　下北地域広域行政事務組合
　　　管理者　　　　　　　　　様

法人・団体名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　

　　下北地域広域行政事務組合公の施設に係る指定管理者の指定の手続等に関する条例第８条の規定により、下記のとおり　　　　年度事業報告書を提出します。

記

　１　公の施設の名称

　２　管理に係る業務の実施状況及び当該公の施設の利用状況に関する事項

　３　使用料又は利用に係る料金の収入実績に関する事項

　４　管理に係る経費の収支状況に関する事項

　５　前４項目のほか管理者が必要があると認める事項

　　注　記載事項を欄内に記入できないときは、別紙に記載し、添付すること。