年　　月　　日　　
　　　下北地域広域行政事務組合
　　　管理者　　　　　　　　　様

法人・団体名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　

　　次のとおり変更したので、下北地域広域行政事務組合公の施設に係る指定管理者の指定の手続等に関する条例施行規則第８条の規定により、届け出ます。

管理を行っている施設の名称		
変更の内容	変更前		
	変更後		
変更年月日	年　　　月　　　日	

　注　登記事項証明書等変更を証する書類を添付すること。