年　　月　　日　　
　　　下北地域広域行政事務組合
　　　管理者　　　　　　　　　様

法人・団体名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　

　　下北地域広域行政事務組合公の施設に係る指定管理者の指定の手続等に関する条例第３条の規定により、下記のとおり指定管理者の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

　１　公の施設の名称

　２　公の施設の所在地

　添付書類
　　(１)　申請資格を有していることを証する申立書
　　(２)　業務計画書
　　(３)　収支計画書
　　(４)　申請書を提出する日の属する事業年度の前事業年度の申請者に関する事業報告書、収支計算書、貸借対照表、財産目録その他財務の状況を明らかにする書類
　　(５)　定款、寄附行為、規約その他団体の目的、組織及び運営の方法を明らかにする書類
　　(６)　法人にあっては、登記事項証明書
　　(７)　課税の対象となる団体にあっては、納税証明書
　　(８)　現に指定管理者として管理を行っている施設又は指定管理者の申請を行っている施設がある場合には、その施設の名称、所在地及び指定の期間を記載した書類