所　属　　　　　　　　　　　

命 令 の 日 時	年　　月　　日　　　　時　　　分　　　	
招 集 の 区 分	第１号招集　・　第２号招集　・　第３号招集	
確　保　人　員	人　　　　　　　	
伝　達　状　況　等　（　　　時　　　分現在）	
氏　　　　　名	伝達の時刻	備　　　　　　　考	
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　備考　伝達の時点で参集できない旨の申し出等があったときは、その理由を備考欄に簡潔に記入する。