所　属　　　　　　　　　　　

命 令 の 日 時	年　　月　　日　　　　時　　　分　　　	
確　保　人　員	人　　　　　　　	
伝　　達　　状　　況　　等	
氏　　　　　名	結　果	備　　　　　　　考	

			

			

			

			

			

			

　備考１　結果欄には、待機している者は○、待機できない者は×印を記入する。
　　　２　備考欄には、待機できない者の理由を簡潔に記入する。