下消警第　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
下北地域広域行政事務組合　　　
消防長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付の救急自動車同乗申請は、下記の条件により承認します。
同乗者職氏名		
同乗日時		
同乗場所		
同乗要領	１　同乗に当たっては救急隊員の指示に従って行動し、救急活動の支障にならないようにすること。
２　傷病者及び関係者等に不信感を与えないよう十分注意すること。
３　救急現場は危険な場所が多いことから、自己の安全管理に十分配意すること。	
自己責任	　同乗中に事故等が生じた場合の責任は、すべて申請者側で負うこと。	
その他	１　同乗に当たって、知り得た秘密は他にもらさないこと。
２　当消防本部の都合により同乗を中止する場合があること。
３　同乗予定者の変更又は同乗を取り止める場合は、速やかに連絡すること。
４　終了予定時間に救急活動中の場合は、終了時間を延長する場合があること。	
問い合わせ先