予  備  救  急  車  使  用  申  込  書
申 込 年 月 日		
所	属	所   属	
申	込	者	職   名                            氏   名                             	
	自   　　　      　　年      　　月      　　日	
使 用 年 月 日	至   　　　      　　年      　　月      　　日	
使 用 理 由		
	受理日　　　　　　　年　　　月　　　日	
消防本部受理及 び 確 認 欄	受理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	承認日　　　　　　　年　　　月　　　日
承認者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
そ	の	他	１　使用理由は、予備救急自動車が必要となった理由を記入のこと。
２　酸素の残圧が無くなった場合には、使用した所属にて充填し返納すること。
３　使用後は、洗車、給油、車内消毒を施したうえで返車すること。
４　予備救急自動車で救急出場した場合は、救急業務出場記録
原票の写しを予備救急自動車で救急出場使用結果報告書に
添付すること。
５　緊急に予備救急自動車を使用する場合は、事後承認とする。	
備	考