予　備　救　急　車　使　用　結　果　報　告　書

報告年月日

日

月

年

所属

属

所

職名

報　告　者

氏名

自

年

月

日

使用年月日

至

月

年

日

出場回数

回

回・交通事故

急病

回・

回・一般負傷

事故種別

）

回

（

人・交通事故

急病

人・

搬送人員

人・一般負傷

）

回

（

使用走行距離

ｋｍ

異常の有無

異常あり

異常なし

異常有りの

場合、異常

状況

１

使用走行距離は、救急出場に係る距離を記入のこと。

、

、

、

のこと。

その

他

２

異常があった場合は

発生日時内容対処方法等を記入のこと

備

考