下北地域広域行政事務組合消防長 様
申請者住所
	氏	名	
救急自動車同乗申請書
下記の者の同乗について承認願いたく申請いたします。

同乗者の所属・

役職・氏名及び年齢

（

歳）

同　乗　目　的

年

月

日（

曜日）

同 乗 希 望 日 時

時

分頃～

時

分頃

（

）

連

絡

先

電話

その他必要事項

同乗に当たっては、救急隊員の指示に従って行動し、事故に基づく損害等については当方において責任をもって処理し、貴消防本部に迷惑はかけません。
取扱所属長意見

処

理

て

警防課長意見

ん

末