次　長	総　務課　長	総務課長補佐	総　務係　長	

年　　月　　日　　

　　　次長　　　　　様

所　属　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　次のとおり届出します。
被害品目		
数量		
価格		
特徴		
被害者の住所氏名		
発見日時		
発見場所		
被害の模様及び当時の保管状況　　		
参考事項		
　注１　盗難にあったものが公有財産の場合又は現金若しくは物品の場合は、財務規則の規定により処理すること。
　　２　価格欄は、購入価格又は現在の評価額を記入すること。