次　長	総　務課　長	総務課長補佐	総　務係　長	

年　　月　　日　　

　　　次長　　　　　様

所　属　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　次のとおり届出します。
拾得物品名		
数量（金額）		
品質、特徴、形状		
拾得年月日、時刻		
拾得場所		
拾得者の住所氏名		
その他		
処理事項