消防長	次　長	総　務課　長	総務課長補佐	総　務係　長	

年　　月　　日　　

　　　消防長　　　　　様

所　属　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　次のとおり申請します。
記

使用目的		
使用場所		
日時	　　　年　月　日　　時から　　　年　月　日　　時まで	
品名・数量等		
その他		

	キリトリ線		

　　　　　　　　　様

　　　　　　年　　月　　日付で申請のあった　　　　　　については、下記のとおり許可する。
記

使用場所		
日時	　　　年　月　日　　時から　　　年　月　日　　時まで	
条件		

　　　　　　　　年　　月　　日

下北地域広域行政事務組合　　　
消防長