交付番号第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　許可権者
　　　青森県知事　　　　　様
下北地域広域行政事務組合　　
消防長　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付けで（申請者の氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名）から、液化石油ガスの貯蔵施設等の許可を受けるため、意見を求めてきたが、これについての意見は、次のとおりである。
記
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。