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	※受理年月日	年　月　日	
	※交付年月日	年　月　日	
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年　　月　　日　　
　　　下北地域広域行政事務組合
　　　消防長　　　　　　　　様
申請者　氏名又は名称及び　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
その代表者の氏名　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律（昭和42年法律第149号）に定めるところにより、貯蔵施設等の許可を受けたいので、同法第36条第２項又は液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則（平成９年通商産業省令第11号）第56条第２項に定める意見書を交付されたく、別添関係書類を添えて申請いたします。

　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　　　２　※印の欄は記入しないこと。