行政文書開示請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　（宛先）下北地域広域行政事務組合管理者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所（所在地）
請求者　氏　　名（名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　下北地域広域行政事務組合情報公開条例第６条第１項の規定により、次のとおり行政文書の開示を請求します。

開示請求をする行政文書の名称又は内容		
求める開示の実施の方法	次のいずれかを〇で囲んでください。

　１　閲覧、視聴等

　２　閲覧、視聴等及び写しの交付

　３　写しの交付（送付の希望　有　・　無）