第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃
　　　　　　　　に発生した火災について、火災調査のために必要があるので消防法第34条第１項により、下記物件の提出を命ずる。

記	
教示事項
　この命令に不服のある場合は、命令があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に下北地域広域行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができる。
　ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなる。
　この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に下北地域広域行政事務組合管理者を被告として提起することができる。
　ただし、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなる。	
注意事項
　理由なく物の提出を拒み、又は虚偽の物を提出した場合は、消防法第44条第２号によって処罰されることがある。