第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　下北地域広域行政事務組合
　　　消防長　　　　　様　　　　　　　　　下北地域広域行政事務組合
消防（分）署長　　　　　　　　　　　
火災	爆発の
有　無		　　　	
出火場所		現場迄
の距離	百	
火元の
名　称		氏名	年　月　日生（　歳）	職業		火元
区分	所　有
占　有
管　理	
火元の用途	（　・　・　）	火元の業態	（　・　・　）	
火　元　建　物　の　り　災　前　の　状　況	構　　　　　　　　　　造	階　数	建　築　面　積	延　　面　　積	
	造			㎡	㎡	
						
	防火対象物	　　　　　　項	
	防火管理者		消防計画		避難訓練		消火訓練		
	共同防火管理		適マーク		防炎物品				
	消　防　用　設　備　等　の　設　置　状　況　・　住　宅　防　火　対　策	
	住宅用消火器
消火器具	屋内消火栓	住宅用ＳＰ
スプリンクラー	簡易消火用具
水噴霧等	簡易自動消火
屋外消火栓	住宅用火災警報
動力消防ポンプ	住宅用自火報
自動火災報知	漏電火災警報	非常警報設備	避難器具	誘導灯	消防用水	連結送水管	寝具類
排煙設備	衣服類
連結散水設備	カーテン
非常コンセント	ジュータン
無線通信補助	
																		
火元焼損
面　　積	焼　損　床　面　積	焼　損　表　面　積	焼　損
程　度	全　焼	半　焼	部分焼	ぼ　や	
	㎡	㎡						
出火箇所	　　　　階　　　　　　　　　　　　　　　　　（　・　・　・　）	区画貫通の延焼	有　　無	
出火時刻	　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃　　曜日	覚知方法		
覚知時刻	月　　日　　時　　分	出動台数	署　　　　　　台	団　　　　　　台	
救助開始時刻	月　　日　　時　　分	放水台数	署　　　　　　台	団　　　　　　台	
放水開始時刻	署	月　　日　　時　　分	使用水利	署		
	団	月　　日　　時　　分		団		
火勢鎮圧時刻	月　　日　　時　　分	出動人員	従　事	署　員		団　員		
鎮火時刻	月　　日　　時　　分		不従事					
建　　物
焼損棟数
焼損面積	区　分	全　焼	半　焼	部分焼	ぼ　や	計	焼損延床面積	焼損延表面積	
	住　家						㎡	㎡	
	非住家						㎡	㎡	
	計						㎡	㎡	
り　災　状　況	程　度	全　　　損	人員	半　　　損	人員	小　　　損	人員	合　　　計	
	世帯主氏名								
	世帯主氏名								
	計								

（裏）
林野等
焼損程度	林　野	ａ	車　両	自動車	台	船　舶	隻	航空機	機	その他		
				鉄　道	両							
焼損概要						
【火災原因概要】	

	
	
発　　　　火　　　　源	経　　　過	着　　　火　　　物	
（　・　・　・　）	（　・　）	（　・　・　）	
	生年月日	続柄	職　業		生年月日	続柄	職　業	

								
								
死　　　　者	生年月日	年齢	住　　　　　所	職　業	区　　　分	
					吏　団　義　協　そ	
					吏　団　義　協　そ	
					吏　団　義　協　そ	
負　 傷　 者	生年月日	年齢	住　　　　　所	職　業	区　　分	30日死者	
					吏団義協そ		
					吏団義協そ		
					吏団義協そ		
					吏団義協そ		
					吏団義協そ		
関　係　者	氏　　　名	生年月日	年齢	住　　　　　所	職　業	
発　見　者						
通　報　者						
初期消火者						
初期消火器具		
用 途 地 域				
特別防災区域				
少量危険物等		工事の状況		
気　象　状　況	天気		火災保険契約先	種　別	保険金額	損　　害　　額	
	風向				千円	建　物	千円	
	風速	ｍ			千円	収容物	千円	
	気温	℃			千円	爆　発	千円	
	湿度	％			千円	その他	千円	
	積雪	㎝	合　　　　　計	建　物	千円	合　計	千円	
	火災警報	有　無		家　財	千円			
調査員