番号	第　　号	
出火日時	年　　月　　日　（　　曜日）　　時　　分頃	
出火場所		
区　　分	吏　員　　団　員　　義務者　　協力者　　その他の者（自損・その他）	
住　　所		職業		負傷程度		
氏　　名		性　別	男　女	生年月日		年齢	歳	
避難方法	自力避難（施設・器具・その他）　　消防隊による救助　　避難の必要なし　　その他	
消防隊による救助状況	救助開始時刻	月　　日　　時　　分	救助完了時刻	月　　日　　時　　分	
	医療機関収容時刻	月　　日　　時　　分	収容医療機関名		
受傷原因	（消火中・避難中・就寝中・作業中・その他）	
区　　分	吏　員　　団　員　　義務者　　協力者　　その他の者（自損・その他）	
住　　所		職業		負傷程度		
氏　　名		性　別	男　女	生年月日		年齢	歳	
避難方法	自力避難（施設・器具・その他）　　消防隊による救助　　避難の必要なし　　その他	
消防隊による救助状況	救助開始時刻	月　　日　　時　　分	救助完了時刻	月　　日　　時　　分	
	医療機関収容時刻	月　　日　　時　　分	収容医療機関名		
受傷原因	（消火中・避難中・就寝中・作業中・その他）	
区　　分	吏　員　　団　員　　義務者　　協力者　　その他の者（自損・その他）	
住　　所		職業		負傷程度		
氏　　名		性　別	男　女	生年月日		年齢	歳	
避難方法	自力避難（施設・器具・その他）　　消防隊による救助　　避難の必要なし　　その他	
消防隊による救助状況	救助開始時刻	月　　日　　時　　分	救助完了時刻	月　　日　　時　　分	
	医療機関収容時刻	月　　日　　時　　分	収容医療機関名		
受傷原因	（消火中・避難中・就寝中・作業中・その他）	
区　　分	吏　員　　団　員　　義務者　　協力者　　その他の者（自損・その他）	
住　　所		職業		負傷程度		
氏　　名		性　別	男　女	生年月日		年齢	歳	
避難方法	自力避難（施設・器具・その他）　　消防隊による救助　　避難の必要なし　　その他	
消防隊による救助状況	救助開始時刻	月　　日　　時　　分	救助完了時刻	月　　日　　時　　分	
	医療機関収容時刻	月　　日　　時　　分	収容医療機関名		
受傷原因	（消火中・避難中・就寝中・作業中・その他）	
区　　分	吏　員　　団　員　　義務者　　協力者　　その他の者（自損・その他）	
住　　所		職業		負傷程度		
氏　　名		性　別	男　女	生年月日		年齢	歳	
避難方法	自力避難（施設・器具・その他）　　消防隊による救助　　避難の必要なし　　その他	
消防隊による救助状況	救助開始時刻	月　　日　　時　　分	救助完了時刻	月　　日　　時　　分	
	医療機関収容時刻	月　　日　　時　　分	収容医療機関名		
受傷原因	（消火中・避難中・就寝中・作業中・その他）	
調査年月日
調　査　員	　　　　　年　　月　　日
所　属　　　　　　　　　　　職　名　　　　　　　　　　　氏　名